2-е высш. от	И.о. Ректора ФГБОУ ВПО КНИТУ-КАИ 420111, г. Казань, ул. К.Маркса, д.10 Н.Р. Абрукову	№ л.д.
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Место рождения Гражданство Документ, удостоверяющий личность Серия № Когда и кем выдан Код подразделения

Зарегистрированного (ой) по адресу: индекс	адрес телефон

телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям в форме собеседования и участию в конкурсе

институт (факультет)
очно-заочная форма обучения
заочная форма обучения

___________________________

(подпись поступающего)

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) образовательное учреждение высшего профессионального образования

Диплом	Серия, номер , год окончания

Специальность (название)

Государство, выдавшее диплом о высшем профессиональном образовании

Документ, подтверждающий право на льготы:

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, положением о проведении вступительных испытаний, положением об апелляции, порядком организации конкурса ознакомлен(а):

______________________

(Подпись поступающего)

С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а):	_____________________

(Подпись поступающего)

С моих слов записано верно, мною прочитано

«___»______________ 2012 г.	___________________

(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии	____________________

«___» ______________ 2012 г.

(выписка заполняется Приемной комиссией)

ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА ПО ФГБОУ ВПО КНИТУ-КАИ

№ _______	от ________________________ 2012 г.

О зачислении в университет

Гр. _____________________________________________________ зачислен студентом ______ курса

На направление (специальность) _____________________ института (факультета) _______________

М.П. И.о. Ректора

Выписка верна:

Ответственный секретарь

Приемной комиссии ______________________